Mammografie Bevolkingsonderzoek Vanaf het 50ste valt er bij alle vrouwen een uitnodiging voor deelname aan het Bevolkingsonderzoek (BVO) op borstkanker op de mat. Wel of niet gaan, daar dubben veel vrouwen over. De begeleidende folder van het RIVM die bedoel is om vrouwen te helpen een goede keuze te maken, geeft te rooskleurig de voordelen van screening weer. Er staat in de hele folder niets over de nadelen van screening. Andere westerse landen komen inmiddels terug van de screening. Lees hier waarom.

Als je de folder van het RIVM leest die bij de oproep voor de mammografie in de ‘bus’ zit, dan geloof je direct dat je dit onderzoek wil doen, er worden immers vrouwenlevens mee gered. Bovendien kan deelname aan het onderzoek je geruststellen, dan ben je er weer voor 2 jaar van af en dan weet je zeker dat je geen borstkanker hebt. Ook gaan vrouwen om zeker te weten dat ze achteraf geen schuldgevoel krijgen als er tóch borstkanker gevonden zou worden. Het idee heerst dat borstkanker die vroeg opgespoord wordt – lang voordat je een knobbeltje kunt voelen – beter behandeld kan worden met minder kans op terugkeer van de ziekte en op uitzaaiingen. Er zijn vrouwen die niet deelnemen.

Diverse redenen worden genoemd:

De meest voorkomende is de pijnlijkheid van dit onderzoek. Je borsten worden op een zeer onaangename wijze sterk geplet tussen twee platen. Alsof duimschroeven worden aangedraaid. Sommige vrouwen zeggen ‘eens maar nooit weer’. Er wordt wel gezegd dat wanneer mannen borsten zouden hebben, dat er dan al lang een vrouwvriendelijkere manier van screening zou zijn uitgevonden.

Een andere veel genoemde reden om niet deel te nemen is de stralenbelasting. De röntgenstralen die nodig zijn kunnen mits voldoende vaak herhaald op hun beurt ook weer zorgen voor DNA-schade en dus voor het ontstaan van kanker.

Draagt screening van borsten met een tweejaarlijkse mammografie wel bij aan daling van borstkankersterfte? Wetenschappers zijn het nog steeds niet helemaal met elkaar eens. Maar de Zwitserse gezondheidsraad heeft afgelopen jaar de aanbeveling gedaan dat screening door middel van mammografie meer schade berokkent dan dat het iets nuttigs oplevert. Dit in tegenstelling tot wat geschreven staat in de folder van het RIVM die bijgesloten is bij de uitnodiging om deel te nemen aan het bevolkingsonderzoek op borstkanker.

Als er goed wordt gekeken naar de voordelen van mammografie dan wordt gesteld dat als 10.000 vrouwen regelmatig gescreend worden van hun 50ste tot hun 60ste dat er dan bij 5 vrouwen een vorm van borstkanker ontdekt wordt die door snellere operatie en aanvullende therapie uiteindelijk het leven spaart. Daarvoor zijn dan minstens 50.0000 mammografieën nodig. Bij 50.000 mammografieën zal er bij 6100 vrouwen iets verdachts worden gezien, waarbij achteraf blijkt dat er niets aan de hand was. Geen kanker gevonden.

Echter om dit met zekerheid te kunnen zeggen zijn daarvoor aanvullende onderzoeken nodig: nog een mammografie, een echo, soms een MRI of een punctie, een biopt. 6100 van de 10.000 vrouwen zijn dus op enig moment gedurende die 10 jaar, nodeloos ernstig ongerust dat zij borstkanker hebben. Dat is meer dan 60%.

Ook kan kritisch gekeken worden naar de zekerheid van een diagnose door pathologen na een punctie. Als weefsel dat verkregen is bij een punctie wordt beoordeeld door 3 pathologen, dan zijn het slechts in ¾ van de keren met elkaar eens. Dus bijvoorbeeld patholoog 1 vindt dat er sprake is van kanker, maar patholoog 2 en 3 niet. Of patholoog 3 vindt dat geen sprake is van kanker en 1 en 2 vinden van wel. Als je dan net de patholoog treft die het bij het juiste eind heeft heb je geluk. Je kan ook bij de verkeerde patholoog terecht komen. Doorgaans wordt de diagnose slechts door één patholoog gesteld.

Bij 20 tot 30% van de vrouwen wordt kanker vastgesteld, terwijl deze kanker alleen gezien wordt op een mammografie. Deze kanker zou altijd klein blijven en nooit uitzaaien. De diagnose kanker wordt dus te vaak gesteld, vrouwen die eigenlijk nooit ziek zouden worden, krijgen wel te maken met zware behandelingen als operaties, bestralingen, chemotherapie en langdurige hormoonbehandelingen.

Tot slot is het helaas ook zo dat bij mammografie borstkanker gemist wordt. Dat er een normale mammografie wordt afgeven, maar dat binnen het jaar een vrouw zelf een grote tumor zal voelen. Achteraf blijkt deze tumor dan soms toch al zichtbaar geweest te zijn op de eerdere mammografie, de tumor is dan ‘gemist’. De diagnose is dan ‘fout negatief’ geweest. Zijn er dan betere screeningsmethoden? Eigenlijk niet.

Het zelf voelen van je borsten kan veel informatie geven, maar kan net zo goed zorgen dat je juist een afwijking voelt die niet wordt gezien op de mammografie. Of dat je zelf een afwijking niet voelt die wel gezien kan worden op een mammografie.

Ook wordt wel gezegd dat thermografie een prima alternatieve screeningsmethode is. Het voordeel van thermografie is dat deze methode absoluut pijnloos is en dat er helemaal geen röntgenstralen aan te pas komen. Een groot nadeel is dat deze vorm van screening door vrouwen zelf betaald moet worden. Geen enkele zorgverzekeraar vergoed deze methode. De methode is zeer gevoelig in vergelijking tot de mammografie. Als er een afwijking wordt gezien is die nog iets vaker fout positief (dus dat er iets vermoed wordt, maar dat er achteraf geen afwijking blijkt te zitten als er aanvullende diagnostiek wordt gedaan) maar ook bijna net zo vaak fout negatief. Fout positieve bevindingen probeert men te vermijden door 3 maanden na het eerste onderzoek, dit te herhalen. Als de afwijking dan nog steeds zichtbaar zou zijn, zou pas verder onderzoek nodig zijn.

Echter veel vrouwen met angst voor borstkanker zullen die drie maanden niet willen afwachten. En zoals ook al bleek bij de kritische blik op de mammografie: er worden ook hier afwijkingen gevonden die nooit zouden uitgroeien tot een gevaarlijke vorm van borstkanker.

Mijn advies bij je vraag of je wel of niet moet deelnemen aan screening is dan ook, liever niet. Ik kan mij volledig vinden in de kritische visie van de Zwitserse Gezondheidsraad. Als er echter een afwijking in je borst voelbaar is, wacht niet totdat de oproep voor de ‘bus’ in je bus valt, maar trek eerder aan de bel bij je huisarts.

Biller-Andorno N, Jüni P. Abolishing mammography screening programs?

A view from the Swiss medical board. N Engl J Med. 2014; 370:1965-196.

Abstract Elmore JG, Kramer BS. Breast cancer screening toward informed decisions. JAMA. 2014;311:1298-1299.

Abstract Elmore JG, Longton GM, Carney PA, et al. Diagnostic concordance among pathologists interpreting breast biopsy specimens. JAMA. 2015;313:1122-1132.

Abstract Ong MS, Mandl KD. National expenditure for false-positive mammograms and breast cancer overdiagnoses estimated at $4 billion a year. Health Aff (Millwood). 2015:34;576-583.

Reageren